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실손의료보험 가입자가 정상적으로 보험금을 청구할 경우 보험사들은 청구금을 모두 지급해야 하지만 민간보험사들이 국민건강보험공단에서 정한 본인부담상한액을 초과하는 금액에 대해서는 임의로 감액해서 지급해온 것으로 드러났다.
본인부담상한제는 건강보험 가입자(피부양자 포함)가 1년간 지불한 의료비(비급여 등 제외) 중 본인부담 총액이 개인별 상한금액(2017년 기준 122만~514만원)을 초과하는 경우 그 초과액을 건강보험재정에서 되돌려주는 제도다. 2004년 7월 고액(만성)·중증질환에 대한 가계 진료비 부담을 완화하고 의료접근성을 제고하는 등 가계 파탄을 방지하기위해 도입됐다.
하지만 민간보험사들은 2009년 9월 실손의료보험 표준약관에서 '보상하지 않는 사항'으로 본인부담상한제를 포함시켜 소득분위가 낮은 서민의 경우 보험금이 더 적게 지급되는 등 불합리하게 적용되고 있다는 것이다.
한국소비자원은 2014년부터 2017년 7월까지 1372소비자상담센터에 접수된 '본인부담상한제' 관련 소비자상담은 총 62건이었으며 지난해에는 2014년 대비 237.5% 증가했다고 1일 밝혔다.
유형별로는 보험사가 본인부담상한액을 임의로 산정해 청구 보험금을 삭감하거나 지급하지 않는 등 지급을 제한한 경우가 53.2%(33건)로 가장 많았고, 기지급한 보험금의 반환(환수)을 요구한 경우 38.7%(24건), 동의서(반환 각서)를 받고 보험금을 지급한 경우 8.1%(5건) 등의 순으로 나타났다.
또한 전체 상담 62건 중 25.8%(16건)는 실손의료보험 표준약관 제정(2009년 9월) 이전에 체결된 계약임에도 불구하고 이를 소급적용해 보험금을 지급하지 않은 것으로 나타났다.
보험사마다 본인부담상한제 적용 여부·시기·방법 등 제각각인데다 관리도 부실한 것으로도 나타났다.
생명·손해보험협회 '실손의료보험 보험료 비교공시' 대상 보험사(총 24개) 중 자료를 제출한 20개사의 본인부담상한제 적용 실태를 조사한 결과, 1개사를 제외한 모든 보험사가 본인부담상한제를 적용하고 있었다.
20개사 중 본인부담상한제 적용 실태를 관리하고 있는 보험사는 8개(40.0%)에 불과했다. 이들 보험사가 최근 3년 6개월간(2014년1월~2017년6월) 본인부담상한제를 적용한 경우는 총 2만1949건으로, 전년도에는 2014년 대비 312.1% 증가했다.
또한 자료를 제출한 보험사의 65.0%(13개)는 가입자에게 건강·장기요양보험료 납부확인서 제출 요구 등의 방식으로 본인부담상한액을 추정해 보험금을 감액하거나 지급하지 않았고, 30.0%(6개)는 최고상한액을 기준으로 보험금을 산정하는 등 보험사마다 본인부담상한제 적용 시기와 방법이 모두 제각각인 것으로 분석됐다.
국민건강보험공단 측은 "본인부담상한제 환급금을 민간보험사에서 공제하고 지급할 경우 민간보험사의 사익을 우선해 건강보험의 보장성을 축소하게 되는 것으로서 국민건강보험법 및 상한제 도입 취지 등을 고려할 때 타당하지 않다"고 의견을 밝혔다.
소비자원도 본인부담상한제 도입의 취지와 목적에 부합하는 실손의료보험을 운영해야한다고 지적했다.
소비자원 관계자는 "본인부담상한제가 고액(만성)·중증질환으로 인한 가계부담 경감을 위해 도입된 점, 실손의료보험료가 개인소득에 따라 차등 책정되지 않는 점, 동일한 계약조건하에서의 보험금은 형평성있게 지급돼야 하는 점 등을 종합적으로 고려할 때 실손의료보험에서의 본인부담상한제 적용은 개선이 필요하다"고 말했다.