서울 여의도 금융감독원 본원 모습. (사진=황진환 기자/자료사진)
보험사가 국가 유공자 유족들의 실손의료보험금을 산정할 때 국가 지원금을 공제한 의료비를 기준으로 과소지급하는 행태에 대해 금융당국이 제동을 걸었다.
금융감독원 분쟁조정위원회는 보험사에게 공무 중 부상당한 군인·경찰(공상군경)의 배우자가 '국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률' 등에 따라 지원 받은 의료비 지원금까지 포함한 의료비를 기준으로 보험금을 지급하라고 결정했다고 22일 밝혔다.
금감원에 따르면, A씨는 지난 5월 00보훈병원에서 질병으로 통원 치료를 받고 6월 23일 B보험사에 실손의료보험금 25만원을 청구했다. 그러나 B보험사는 환자부담 진료비 총액에서 국가로부터 지원받은 금액을 공제한 의료비 10만 1520원을 실손의료보험금으로 지급했다.
A씨는 공상군경의 배우자로서 '국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률' 및 '보훈보상대상자 지원에 관한 법률' 등에 따라 보훈병원에서 진료를 받는 경우 국가보훈처장이 해당 보훈병원에 의료비 지원금을 납부함으로써 의료비 지원을 받는 대상자다.
A씨는 "약관에 본인 부담금과 비급여의 합계액을 기준으로 보험금을 산정한다고 정하고 있을 뿐, 국민건강 보험법 및 의료급여법과 무관한 의료비 지원금을 공제 후 보험금을 산정한다고 정하지 않았는데 그렇게 한 것은 부당하다"고 분쟁조정을 신청했다.
A씨는 또 "의료비 지원금은 국가가 지급하는 것임에도 보험금 산정 시 공제한다면 궁극적으로 의료비 지원금이 보험회사의 이익이 되는 것이므로 잘못"이라고 주장했다.
금감원 분쟁조정위원회는 보험사가 A씨에게 국가 지원금 공제 전 의료비 기준으로 실손의료보험금을 지급할 책임이 있다고 결론 내렸다.
분쟁조정위원회는 "의료비 지원금은 공상군경 등 국가 유공자에 대한 합당한 예우를 위한 것으로 대상자에게 귀속돼야 하는 것"이라며 "실손의료보험금 산정 시 약관상 근거 없는 공제는 불가하다는 점을 분명히 해 국가를 위해 헌신한 분들에 대한 보상이 형해화되는 것을 방지하는 차원"이라고 설명했다.