#1."허리 수술까지 받은 병력이 있는데도 도수치료를 미용 목적으로 받은 거 아니냐는데 보험금을 주지 않기 위한 꼼수 아닌가요? 몸도 안 좋은데 너무 분하네요."
경기도 성남에서 사는 회사원 박모(28)씨는 A보험사만 생각하면 분통이 터진다.
몇년 전 추간판탈출증으로 허리 수술을 받은 박씨는 허리 통증이 심해 지난해 4월부터 11월까지 경기도 소재 병원에서 도수치료를 30회 받았다.
지난 2013년 A보험사의 종신보험에 가입한 김씨는 실손 특약으로 보험금을 청구해 도수치료비 150만원을 받았다.
올해에도 11번의 도수치료를 받은 김씨는 보험금을 청구했지만 A보험사는 장기간 시행한 도수치료의 적응증 및 의학적 타당성 여부 등을 확인하기 위해 제3의 의료기관에 의료자문이 필요한 상태라며 보험금 지급을 보류했다.
김씨는 "보험사 직원이 해당 병원에서 조사를 하겠다고 해 관련 서류에, 위임장까지 써줬는데 담당 의사가 만나주지 않아 조사를 못하겠으니 의료 자문으로 가자는데 어이가 없다"며 " 확인해 보니 의사는 얼마든지 만나 주겠다고 했다"면서 "이미 금감원에 민원낸 상태"라고 말했다.
A보험사 관계자는 "장기간 반복되는 도수치료가 타당한 치료인지 제3의 의료기관에 자문을 받아보자는 것"이라며 "보험금을 주지 않겠다는 것이 아니라 지급심사를 보류한 것일 뿐"이라고 말했다.
#2. 지난 2009년 실손 보험에 가입한 B씨는 약 3~6개월전부터 허리가 좋지 않아 도수치료를 받다가 C보험사에 보험금을 청구했다.
그러나 C보험사가 도수치료 비용이 비싸 제3의 병원에서 의료자문을 시행하겠다고 하자 B씨는 치료병원 또는 다른 지역에 있는 분점에서 자문하기를 원했지만 C보험사는 보험금을 지급할 수 없고 지연이자를 지급하지 않기 위해 일방적으로 보험금 청구를 취소하겠다고 맞섰다.
B씨는 의료자문에 동의하지 않았다는 이유로 C보험사가 일방적으로 보험금 청구를 취소하는 것은 부당하므로 조속히 청구한 보험금을 지급해 줄 것을 요구했다.
#3.지난 2008년 실손 보험에 가입한 D씨는 최근 경추 및 요추의 통증이 심해 통증완화를 위해 도수치료를 받고 보험금 160만원을 청구했지만 E보험사는 자체 자문을 근거로 치료해서 개선되지 않는 사항이므로 효과가 없다며 보험금 지급을 거절했다.
그러나 D씨는 직접 치료한 담당의사가 통증완화를 위해 지속적인 치료가 필요하다고 소견을 밝혔는데도 E보험사가 자체 자문만을 근거로 무조건 지급을 거절하는 것은 부당하다며 청구한 보험금 지급 및 향후 치료에 대해 보장을 요구했다.
이처럼 ‘도수치료’를 놓고 보험가입자와 보험사 간의 분쟁이 끊이지 않고 있다.
도수치료는 기계를 이용하지 않고 맨손으로 근육이나 뼈를 주무르고 비틀어 통증을 완화해주는 치료를 말한다.
일부 병원이 환자가 찾아오면 실손보험에 가입했는지를 먼저 묻고서 과도한 도수치료를 권해 실손보험과 관련한 '도덕적 해이'로 지적돼 왔다.
건강보험 급여항목이었던 지난 2005년까지 치료비가 회당 만 원 이하였으나 도수치료가 비급여 항목으로 전환된 이후 실손보험 적용을 받으면서 10만~20만 원 수준으로 껑충 뛰었다.
이와 관련해 금융감독원은 지난달 체형교정 등 질병 치료 목적이 아닌 도수치료는 실손보험금 지급 대상이 아니라고 첫 결정을 내렸다.
그러나 기존 보험가입자들과 보험사 간에 보험금 지급 여부를 두고 혼선을 빚고 있다.
보험사들은 과도한 도수치료에 대한 보험금을 지급할 필요가 없다고 강조하지만 가입자들은 치료와 치료 목적이 아닌 기준이 모호하다며 반발하고 있다.
도수치료를 실시하고 있는 의료기관 역시 보험금 지급여부를 환자들에게 명확하게 설명해주지 못하고 있다.
한 병원은 “담당 의사의 소견만 있으면 금감원 발표와 상관없이 실손보험을 통해 보장받을 수 있다”고 했지만 다른 병원은 “보장여부는 보험사에 물어봐야 할 것 같다”고 말해 의료기관들 사이에서도 혼선을 빚고 있다.
소비자단체들은 가입자와 보험사들의 혼선을 막기 위해 금융당국이 후속조치에 나서야 한다고 지적한다.
금융소비자원 오세헌 국장은 “실손보험 가입자와 보험사들의 혼선을 막기 위해 금융감독당국이 어디까지가 과잉치료인지를 명확하게 알려줘야 한다”며 “아울러 이 내용을 약관에 명시하는 한편 보험료 산출시 적용한 위험률에서 과잉 도수치료자를 원천적으로 제외하는 것도 필요하다”고 말했다.
이에 대해 금감원 관계자는 “발표 초반에는 관련 민원이 많았지만 최근에는 별로 없는 것으로 알고 있다”며 “보험사들을 대상으로 결정문을 설명하는 설명회도 하고 도수치료 전체를 부인하는 한 두 군데 보험사들에는 (보험금 지급) 이행 계획을 받아 조율했다”고 해명했다.