연합뉴스아파트 골프연습장에서 다쳤더라도 입주자대표회의가 '구내치료비 특약'에 가입했다면 치료비를 보험금 청구할 수 있다는 결정이 나왔다.
"구내치료비 특약, 시설 내 사고 확인되면 치료비 보험 청구 가능"
금융감독원 제공
금융감독원은 이 같은 내용의 2025년 3분기 민원·분쟁사례 및 판단결과를 14일 공개했다.
A씨는 아파트 내 골프연습장을 이용하다 계단에서 넘어져 다치자 보험사에 보험금 지급을 청구했다. 이 아파트 입주자대표회의는 시설소유관리자배상책임 보험에 가입하면서 '구내치료비 특약'을 추가로 가입했다. 이 특약은 시설에 하자가 없어도 사고로 제3자가 다쳤을 때 치료비를 한도 내에서 보상받는 내용이다.
하지만 보험사는 시설물 하자가 없기 때문에 입주자대표회의의 배상책임이 없어 보험금 지급이 어렵다고 주장했다. 이에 A씨는 금감원에 분쟁조정을 신청했다.
금감원은 시설소유관리자배상책임 보험이 피보험자인 입주자대표회의의 법률상 배상책임이 없다면 피해자에게 보험금이 지급되지 않을 수 있지만, 구내치료비 특약은 시설 내에서 사고 발생 사실이 확인된다면 치료비를 보험금으로 청구할 수 있다고 판단했다.
"말하는 기능 장애, 일부 자음만 발음 불가능해도 영구 장애 인정"
금감원은 말하는 기능 장애 발생시 일부 자금만 발음이 불가능해도 영구 장해로 인정될 수 있다는 결정도 내렸다.
B씨는 7살인 자녀가 뇌질환으로 발달지연을 진단받고 언어·신경발달 중재치료 등을 장기간 받았다. 하지만 말하는 기능과 관련한 영구장애를 진단받았고, B씨는 가입한 어린이보험의 후유장애 보험금을 청구했다.
하지만 보험사는 어음 내 전체 자음 발음이 불가능해야 장애로 판단할 수 있는데, B씨 자녀는 일부 자음 발음이 가능하고 지속적으로 치료받고 있기 때문에 '영구적' 장애로 보기 어렵다고 주장했다. 이에 B씨는 금감원에 분쟁조정을 신청했다.
금감원은 어음 내 일부 자음만 발음이 불가능해도 해당 어음의 발음이 불가능한 것으로 볼 수 있고, 장기간 치료받은 후 호전되지 않은 상태에서 후유장애를 진단받은 점 등을 종합적으로 고려할 때 '영구적' 장애로 보고 보험금을 지급할 필요가 있다고 판단했다.
"배우자 운전 중 사고라도 보험 가입자 보험료 할증 가능"
C씨는 자동자보험 가입 때 배우자 한정운전특약을 넣었다. C씨 배우자가 차량은 운전 중 과실 100%인 사고를 냈는데, 보험사는 C씨의 보험료 할증을 통보했다. C씨는 배우자가 아닌 자신에게 보험료를 할증한 것이 부당하다며 금감원에 분쟁조정을 신청했다.
금감원은 자동차보험이 실제 운전자가 아닌 피보험자를 기준으로 사고를 평가해 할인·할증 보험료를 산출하고 있기 때문에 배우자가 사고를 냈더라도 피보험자인 C씨의 보험료를 할증하는 것이 부당하다고 보기 어렵다고 결정했다.
"보험 청구권 위임·성년후견인 선임해야 가족이 보험금 청구 가능"
D씨는 피보험자이자 보험금 청구권자인 아버지가 급성 뇌졸중으로 의식을 잃자, 대신 진단보험금을 청구했다. 하지만 보험사는 청구권자인 아버지 외에 다른 사람은 보험금을 대신 청구할 수 없다고 지급을 거절했다. D씨는 보험금을 청구하는 분쟁조정을 신청했다.
금감원은 민법상 대리인 또는 성년후견인이 아니면 보험금 청구 등 다른 사람의 법률행위를 대신하는 것이 불가능하기 때문에 D씨가 피보험자의 직계가족이더라도 보험금 청구권 행사를 위임받거나 성년후견인으로 선임되지 않았다면 보험금을 청구하기 어렵다고 판단했다.
다만 '대리청구인 지정제도'를 활용하면 피보험자가 중대한 질병 등으로 보험금 청구 자체가 불가능할 때 피보험자의 배우자나 자녀 등이 대신 보험금을 청구할 수 있다고 안내했다.