체형교정 등 질병 치료 목적이 아닌 도수치료는 실손보험금 지급 대상이 아니라는 금융감독원의 첫 결정이 나왔다.
금감원 금융분쟁조정위원회는 9일 치료 효과가 없는데도 반복적으로 시행한 도수치료는 실손보험금 지급 대상이 아니라는 결정을 내렸다고 밝혔다.
도수치료는 기계를 이용하지 않고 맨손으로 근육이나 뼈를 주무르고 비틀어 통증을 완화해주는 치료를 말한다.
일부 병원이 환자가 찾아오면 실손보험에 가입했는지를 먼저 묻고서 과도한 도수치료를 권해 실손보험과 관련한 '도덕적 해이'로 지적돼 왔다.
건강보험 급여항목이었던 지난 2005년까지 치료비가 회당 만 원 이하였으나 도수치료가 비급여 항목으로 전환된 이후 실손보험 적용을 받으면서 10만~20만 원 수준으로 껑충 뛰었다.
A씨는 경추통 등으로 지난해 8월부터 두달 간 도수치료 19번을 받고 보험료 99만 원을 청구한 다음 22회를 추가로 받고 실손보험료를 247만원을 청구했지만 보험사가 지급을 거부하자 금감원에 민원을 제기했다.
이에 대해 금융분쟁조정위는 실손보험금을 인정할 수 없다는 결정을 내렸다.
조정위는 "A씨 진료 기록에는 경추통에 대한 증상과 통증 호소만 기록돼 있을 뿐 진단의 기초가 되는 객관적 검사 결과가 없고, 장기간 도수치료를 받았는데도 상태가 호전됐다는 등 치료 효과에 대한 평가도 없었다"고 설명했다.
금감원의 이번 결정은 실손보험금 지급에 대한 일종의 '가이드라인'이 될 수 있다.
금감원은 그동안 도수치료는 적정한 횟수에 대한 기준이 없어 실손보험 손해율을 올리는 주범으로 꼽혀왔다면서 손해율이 상승하면 보험료도 같이 올라 선량한 보험가입자들의 보험료 부담이 늘어날 수 있다고 지적했다.
그러나 치료를 목적으로 도수치료를 이용했는데도 평가 기준이 모호해 보험금 지급을 거부당해 또 다른 피해자가 생길 수 있다는 우려도 나오고 있다.
금감원에는 도수치료와 관련된 보험금 관련 분쟁 조정이 70건 계류돼 있어 이번 결정이 다른 사건들에도 영향을 미칠 전망이다.