스마트이미지 제공정부가 상급종합병원과 종합병원에서 주로 이뤄지는 중증수술을 선별해 수가를 인상하는 방안을 검토하고 있다.
정경실 의료개혁추진단장은 13일 의료개혁 추진상황 브리핑을 열고 "수가가 낮게 보상된 영역의 보상 수준을 높이고, 높게 보상된 영역의 보상 수준을 낮추는 전면 혁신을 추진한다"고 밝혔다.
이어 "모든 수가를 한 번에 조정하기 어렵기 때문에 우선 상급종합병원과 종합병원에서 주로 이뤄지는 중증 수술로서 보상 수준이 낮은 1천여개의 중증수술을 선별해 인상하는 방안을 검토중"이라고 말했다.
정 단장은 "기본진료와 수술, 처치는 보상 수준이 낮고, 검체와 영상, 기능 유형은 보상 수준이 높다"며 "이로 인해 중증의 고난이도 수술을 하는 것보다 검사를 많이 할수록 유인이 커지는 구조에 대한 비판이 지속 제기됐다"고 짚었다.
아울러 의료개혁특별위원회는 전문위 논의와 의료현장 의견을 반영해 저평가돼 있는 의료행위에 대해 수가를 적정수준으로 조정하는 단계적 로드맵을 마련하고 있다. 이를 위해 건강보험정책심의위원회 안에 '의료비용 분석위원회'(분석위)를 구성했다.
분석위에서는 의료 수가의 기초가 되는 원가를 보다 과학적으로 분석하는 기틀을 마련할 방침이다.
또 필수의료의 가치를 충분히 반영할 수 있도록 '공공정책 수가'를 강화한다.
정 단장은 "필수의료 특성상 난이도와 위험도가 높은 분야, 응급진료 등 대기가 필요한 분야에는 더 많은 보상이 이뤄져야 하지만, 현행 행위별 수가에서는 이를 충분히 보상하지 못하고 있다"고 말했다.
이에 특위에서는 집중 투자가 필요한 분야로 △중증 △고난이도 필수진료 △응급 △야간과 휴일 △소아와 분만 분야 △취약지 등 6가지 우선순위를 도출했다.
이를 바탕으로 중증진료로서 난이도와 위험도가 높은 분야, 상시 대기가 발생하는 분야, 지역 특성상 인프라 유지 등 추가적인 비용 소요를 보장해야 하는 분야 등을 선정해 보다 두텁게 지원하겠다는 것이다.
아울러 행위별 수가제로 인해 치료의 결과보다 행위량을 늘리는 데 집중하게 되는 문제를 개선하기위해 '가치 기반의 지불제도'로 혁신한다. 획일적 종별 가산제를 전면 정비해 성과 보상제로 전환하겠다는 것이다.
정 단장은 "현재 상급종합병원이면 중증, 경증 구분없이 일률적으로 15%의 가산이 붙는 구조를 중증진료를 할 때 더 보상을 받고 경증을 진료할 때 덜 보상을 받는 구조로 전환한다"고 설명했다.
이를 위해 각 의료기관별 기능에 적합한 '적합질환군'을 선정해 적용한다. 의료기관이 적합질환 환자를 많이 진료할수록, 환자의 건강 성과를 더 효과적으로 개선할수록, 불필요한 진료비를 줄일수록 더 많은 보상을 받을 수 있도록 하겠다는 것이다.
정부는 2028년까지 10조 원 이상의 건강보험 재정을 추가 투입할 계획이다. 공급이 부족한 내과계 고난이도 시술과 외과계 중증 수술 등에 5조 원 이상, 수요가 부족한 소아·분만 분야에 3조 원 이상, 진료 협력 분야에 2조 원 이상을 투입하기로 했다.
정 단장은 "현재까지 약 1조 4천억 원의 투자를 결정해, 대동맥 박리수술, 고난이도 이식수술, 심장중재술 등의 분야와 소아와 고위험산모 등 분야 등에는 이미 지원을 대폭 강화했다"고 말했다.
특위는 산하 필수의료‧공정보상 전문위 내에 비급여·실손 소위를 구성해 비급여 관리와 실손보험 개혁에 대한 논의에 착수했다. 건강보험 수가 개선만으로 필수의료가 외면받는 비정상적 의료체계가 정상화되기에는 한계가 있다는 지적에 따른 것이다.
정 단장은 "비급여 시장의 투명성 제고, 비중증 과잉 비급여 집중관리체계 구축에 초점을 맞춰 개선책을 논의 중"이라고 밝혔다.
이어 "비급여 시장의 투명성을 제고하기 위해 현장에서 기준 없이 제각각 쓰이는 비급여 명칭 등을 체계화, 표준화해 소비자·환자들이 어떤 행위와 치료재료인지 명확히 알 수 있도록 하고자 한다"고 말했다.
또 비급여 공개제도를 개선해 항목별 단가를 공개하는 수준을 넘어 총진료비, 안전성과 유효성 평가 결과, 대체 가능한 급여 진료 등을 종합적으로 공개하는 방안도 검토 중이다.
특위는 의학적 필요도를 넘어서 과도하게 이뤄지는 비급여 항목에 대해 선별 집중관리체계 구축도 모색하고 있다.
정 단장은 "소위 논의에서는 도수치료, 비급여 렌즈 사용 백내장 수술, 비밸브 재건술 등과 같이 과잉 우려가 명백한 비급여에 대해서는 급여와 병행진료를 제한해야 한다는 의견도 제시됐다"고 밝혔다.
그러면서 "소위 논의에서 실손보험이 의료전달체계와 의료 이용에 미치는 일부 부정적 영향을 최소화하기 위해 건강보험 법정 본인부담 보장을 적정화해야 한다는 의견도 나왔다"고 설명했다.
특위는 향후 비급여·실손 개선에 대해 논의가 정리되면 구체적 내용을 추가 설명할 계획이다.