서울 서대문구 세브란스병원에서 의료진과 환자가 이동하고 있다. 황진환 기자'필수의료에 대한 공정한 보상'을 약속한 정부가 건강보험 수가(酬價·의료서비스 대가)를 결정짓는 두 축인 '환산지수'와 '상대가치'를 연계해 모든 의료행위의 일괄적인 인상 구조를 탈피하기로 했다.
환산지수 인상에 투입하기로 했던 재정의 상당부분을 활용해 수술이나 응급의료행위처럼 중요성과 업무 난이도에 비해 저평가된 항목의 상대가치점수를 집중 인상하는 방식으로, 소위 '내·외·산·소'(내과·외과·산부인과·소아청소년과) 위기를 초래한 행위 간 보상 불균형을 해소하기로 했다.
보건복지부는 24일 2024년도 제15차 건강보험정책심의위원회(건정심, 위원장 박민수 제2차관)를 열고 2025년 병원·의원의 환산지수를 결정했다고 밝혔다. 환산지수의 경우 의원은 현행 대비 0.5% 오른 94.1원, 병원은 1.2% 인상된 82.2원으로 각각 결정됐다.
상대가치의 경우, 의원의 초진 및 재진 진찰료는 4%씩 인상되는 안이 논의됐으며, 병원은 △수술·처치 및 마취료에 대해 야간 및 공휴일 가산이 50%에서 100%로 확대되고, △응급실에서 시행되는 응급의료행위에 대한 가산도 50%에서 150%로 확대, △의원급 토요가산을 병원까지 확대 적용하는 안이 함께 논의됐다.
이날 위원회에서 결정된 의원·병원 유형의 환산지수와 논의된 상대가치점수 조정방안은 보건복지부 고시 개정을 통해 확정·시행될 예정이다.
서울 서대문구 세브란스병원에서 의료진과 환자가 이동하고 있다. 황진환 기자보건복지부의 설명을 토대로 2025년 병원·의원 환산지수 결정의 주요 내용을 문답으로 정리했다.
Q)건강보험 수가(酬價·의료서비스 대가)는 어떻게 결정되나?
A)우리나라는 행위별 수가체계를 근간으로 하고 있으며, 개별 행위의 수가는 개별행위의 상대가치점수 × 환산지수(점수당 단가) × 종별 가산으로 결정된다.
상대가치점수는 의료행위에 소요된 자원 소모량(시간, 시설, 장비 등), 의사업무량, 위험도 등을 기준으로 의료행위의 가치를 상대적으로 비교한 점수로, 6개 유형(기본진료, 수술, 처치, 기능검사, 검체검사, 영상검사), 6천여개 행위 별로 개별 점수가 매겨져 있다.
각 행위에 대한 점수 조정은 건강보험정책심의위원회(건정심)에서 결정한다. 전체 행위에 대한 일괄 조정은 5~7년 주기로 '상대가치 개편'을 통해 이뤄지며, 개별 행위에 대한 조정은 상시적으로 건정심 의결을 통해 결정된다.
Q)환산지수와 종별가산은 무엇인가?
A)환산지수는 의료행위의 가치를 가격으로 환산한 '점수당 단가(원)'로서, 지난 2008년부터 매년 국민건강보험공단(건보공단)과 7개 의약계(병원협회, 의사협회, 치과협회, 한의사협회, 약사회, 조산사협회, 보건기관) 대표간 협상에 의해 결정되며, 협상 결렬시에는 건정심에서 결정된다.
2025년 환산지수의 경우 의원은 현행 대비 0.5% 오른 94.1원, 병원은 1.2% 인상된 82.2원으로 각각 결정됐다.
종별가산은 3차 의료기관 등이 중증질환 환자에 집중하도록 가산율을 적용하는 것으로. 의원의 가산율은 0%인데 비해 병원은 5%, 종합병원은 10%, 상급종합병원은 15%다.
동일한 의료행위라 하더라도 '환산지수'와 '종별가산'의 차이로 인해 병원과 의원에서의 수가가 다르게 책정된다.
Q)같은 의료행위라도 의원급이 병원급의 수가를 앞서게 되면서 부작용도 발생하는데, 이에 대한 해결방안은?
A)동일한 의료서비스임에도 병원의 수가가 의원의 수가가 낮아지는 현상(일명 '수가 역전')으로, 이용자(국민)는 상대적으로 '소위 말하는 큰 병원' 이용에 대한 비용 부담이 적어져 대형병원으로 쏠리는 반면, 공급자(의사)는 보상이 큰 의원으로 가기 쉬워져 의료전달체계가 제대로 정립되기 어려운 문제가 있다.
이에 대한 해결방안은 이번 환산지수 결정과 같은 저평가 행위에 대한 집중보상, 보상체계의 공정성 강화와 더불어, 의료개혁특별위원회(이하 '의료개혁특위')의 필수의료·공정보상 전문위원회 논의를 통해 중장기 수가 결정체계 개편방안을 검토 중이다.
Q)'환산지수 차등적용'은 미봉책일 뿐이라고 주장하는 의료계 반발에 대한 정부의 입장은?
A)정부는 지난 2월 발표된 제2차 국민건강보험 종합계획에서 발표한 바와 같이 우선적으로 환산지수와 상대가치를 연계하는 방안과 함께 상대가치점수 조정 주기를 단축해 신속하게 수가 조정이 가능하도록 개편해 나갈 계획이다.
Q)행위별 수가제의 폐해는 환산지수가 아닌 상대가치점수 개편을 통해 해소돼야 한다는 주장이 국회에서도 일부 나오는데, 이에 대한 입장은?
A)환산지수 조정 및 상대가치점수의 개편 모두 필요하다고 본다. 현행 환산지수와 상대가치점수의 분절적인 가격결정 구조로 인해 행위간 보상 불균형이 지속돼 왔다. 의료개혁특위에서 환산지수 및 상대가치점수 모두를 고려해 중장기 건강보험 가격결정 구조 개편방안을 논의할 예정이다.